شناسايي و ارزيابي خطاهاي کارکنان مامايي در کوثر به روش رويکرد سيستماتيک پيشبيني و کاهش خطاي انساني

پيشزمينه و هدف: اقدامات مامايي از مراقبتهاي مهم و اساسي در خدمات زنان و زايمان محسوب ميشود که در بهبود وضعيت سلامت مادر و نوزاد نقش
مهمي دارد. با افزايش نگرانيهاي جهاني در مورد اقدامات زايماني و اهميت اين فرايند، هرگونه خطاي انساني در اين خصوص غيرقابلاغماض است. بنابراين با
توجه به ميزان قابلتوجه مرگومير و عوارض نامطلوب، کنترل ايمن و مؤثر زايمان موضوعي حساس و مهم است. اين مطالعه باهدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي
کارکنان مامايي بيمارستان کوثر انجام شد.
مواد و روش کار: اين مطالعه توصيفي مقطعي بهمنظور شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در کارکنان مامايي بيمارستان کوثر قزوين در سال ۱۳۹۷ انجام شد.
يکي از متداولترين روشهاي بررسي اين خطاها SHERPA روشهاي مختلفي براي شناسايي، ارزيابي و پيشبيني خطاهاي انساني وجود دارد. از اين ميان فن
است. در اين مطالعه ۱۵ نفر از کارکنان بخش مامايي بيمارستان، بهصورت تصادفي مشارکت داشتند. جمعآوري دادهها با استفاده از مصاحبه و مشاهده مستقيم
استفاده شد. Excel و نيز بر اساس خطاهاي اتفاق افتاده، اسناد و گزارشهاي مکتوب خطاي پزشکي بيمارستان انجام شد. جهت آناليز دادهها از نرمافزار
يافتهها: وظايف اصلي مورد مطالعه پس از آناليز سلسلهمراتبي، به ٦٨ زيروظيفه تقسيم شد. نهايتاً ٦٥ خطا مربوط به فعاليتهاي کارکنان مامايي شناسايي شد
كه به ترتيب خطاها از نوع خطاهاي عملکردي ٥٧ درصد، خطاهاي بازبيني ٢٥ درصد، خطاهاي بازيابي ٦ درصد، خطاهاي ارتباطي ٩ درصد، خطاهاي انتخابي ٣
درصد بود. و كمترين آنها، خطاي انتخابي بود.
بحث و نتيجهگيري: با توجه به اينکه بيشترين درصد خطاهاي اين مطالعه، خطاي عملکردي هست لذا مسئولان بيمارستان بايد توجه بيشتري به اين خطاها
داشته و آن را در اولويت ايمني بيمارستان قرار دهند